Insurance GenAI Claims

Insurance GenAI Claims

Tự động hoá xử lý bồi thường bảo hiểm sức khoẻ bằng GenAI

1 of 61 in this book · 2 min read

Khách hàng (hư cấu): Pacific Shield Insurance, khoảng 40.000 hồ sơ bồi thường sức khoẻ mỗi tháng

Bối cảnh

  • Hồ sơ gồm hoá đơn, đơn thuốc, giấy ra viện, nhiều bản chụp và viết tay.
  • Thẩm định viên nhập liệu thủ công; thời gian xử lý trung bình 7 ngày.
  • Hệ thống quản lý bồi thường cũ, tích hợp hạn chế.

Yêu cầu chính

  • AI đọc và trích xuất thông tin từ hồ sơ, kiểm tra theo quy tắc hợp đồng.
  • Trợ lý AI cho thẩm định viên; tự động duyệt các hồ sơ đơn giản.
  • Pilot trong 3 tháng, mở rộng trong 6 tháng.

Ràng buộc

  • Dữ liệu sức khoẻ nhạy cảm; quyết định từ chối phải giải thích được.
  • Thẩm định viên lo bị thay thế.
  • Cơ quan quản lý có thể kiểm tra cách dùng AI.

Các vai phía khách hàng

Thư mục Vai Nhân vật Mối quan tâm chính
01-ceo CEO James Wu Giá trị thật của GenAI, tốc độ chi trả, rủi ro uy tín
02-cfo CFO Grace Lim Chi phí AI khó dự đoán, business case, rủi ro chi trả sai
03-cto CTO Vinh Ha Độ chính xác, ảo giác AI, tích hợp hệ thống cũ
04-procurement Procurement Manager Ngoc Lu Giá trị accelerator, cam kết kết quả, chuỗi nhà cung cấp
05-head-of-claims Head of Claims Thao Pham Đội thẩm định, hồ sơ phức tạp, trách nhiệm quyết định
06-risk-compliance Chief Risk & Compliance Officer Robert Tan Giải thích quyết định, dữ liệu sức khoẻ, quản trị AI

Cách luyện

  1. Mở challenges/ của một vai, đọc tình huống, trả lời to bằng tiếng Anh trong 30–60 giây.
  2. Ghi âm lại nếu được, rồi mới mở file cùng tên trong feedbacks/.
  3. So sánh: bạn đã nắm đúng intention chưa? Có mắc điều nên tránh không? Câu trả lời có ngắn gọn không?